“Não cobre.” E agora? O que fazer quando o plano de saúde diz não ao seu tratamento

O coração dispara quando o médico indica o tratamento. Você leva ao plano de saúde para aprovar e alguns dias depois vem a resposta seca: NEGADO. Parece o fim da linha, mas não é.

Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal mudou seu entendimento e, ao julgar a ADI 7.265, decidiu que a lista de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o famoso “rol”, não é mais uma parede intransponível, e SIM apenas um ponto de partida.

Agora ficou bem mais simples de dizer, pois antes era dito “não está na lista” não vai dar, mas isso deixou de ser a palavra final. A decisão validou a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), e tem efeito vinculante sobre todo o Judiciário.

Na prática, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir tratamento que esteva fora do rol, mas por um caminho de cinco portas, que precisam abrir cumulativamente:

1. prescrição por médico ou odontólogo habilitado; 2. inexistência de negativa ou de análise pendente da ANS sobre o procedimento; 3. ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol; 4. comprovação de eficácia e segurança pela medicina baseada em evidências, com respaldo científico de alto nível; 5. registro na Anvisa. O caráter cumulativo é decisivo: faltando um único requisito, a recusa torna-se legítima.

Por isso, a prova documental passa a ser muito importante virando o centro da estratégia.

Diante da negativa, oriente-se: exija a recusa por escrito e fundamentada, pois este dever está imposto pelo Código de Defesa do Consumidor.

Preserve laudos, relatórios e prescrições e reúna o que demonstre cada requisito. Esse acervo sustenta tanto o requerimento administrativo quanto eventual medida judicial, inclusive pedidos de urgência junto ao poder judiciário.

Um “não” do plano pode ser, juridicamente, apenas o início da discussão.

Afinal, saúde não é favor é direito assegurado pela Constituição. E diante da lei, nenhuma negativa está acima de análise. Conhecer as regras é o que separa quem aceita o “não” de quem sabe questioná-lo.